เทคนิคการเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อเพื่อตรวจผิวหนังด้วย Biopsy Punch

Skin Biopsy คือ การเก็บตัวอย่างผิวหนังเพื่อทำการส่งตรวจไปที่ห้องปฏิบัติการ โดยมักทำในกรณีที่พบ

- ความผิดปกติของผิวหนังทั้งแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง

- ลักษณะของผิวหนังที่ผิดปกติไป

- โรคผิวหนังที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษานานกว่า 3 สัปดาห์แล้ว

 - Persistent ulcerations อาจต้องสงสัยสาเหตุจากภาวะ neoplasms

- Vesicular dermatitis ต้องได้รับการตรวจสอบด้วย skin biopsy เสมอ


การทำ skin biopsy จะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถวินิจฉัยโรคทางผิวหนังบางประเภทที่มีความจำเพาะได้อย่างรวดเร็วเพื่อเป็นประโยชน์ต่อการรักษา เช่น

- Follicular dysplasia

- Zinc-responsive dermatosis

- Sebaceous adenitis

- Immune-mediated disease

เพราะการทำ skin biopsy นั้น จะช่วยให้สัตวแพทย์สามารถทำการรักษาในโรคที่มีแนวโน้วว่าการรักษานั้น จะ (1)มีค่าใช้จ่ายมาก (2)อันตรายต่อสุขภาพสัตว์ป่วย หรือ (3)มีโอกาสที่จะเสียเวลาในการรักษามาก ได้อย่างรวดเร็วและแม่นยำมากยิ่งขึ้น

 

Site Selection

แม้จะมีรอยโรคให้เห็นเพียงตำแหน่งเดียว ก็ควรเก็บตัวอย่างผิวหนังรอบๆประมาณ 3-4 ตำแหน่ง และการเก็บตัวอย่างผิวหนัง สามารถเก็บได้ทั้ง primary และ secondary lesion

- ความผิดปกติที่เป็น primary lesion เช่น pustules, nodules, papules, vesicles, bullae และ tumors จะสามารถบ่งบอกถึงสาเหตุของโรคได้ค่อยข้างดี

- ความผิดปกติที่เป็น secondary lesions เช่น crusts, scale, comedones, alopecia area, the margin of ulcers, และบริเวณที่เกิด hypopigmentation (โดยเฉพาะบริเวณ nasal planum หรือ mucocutaneous junctions)  

 

Preparatio

- ระยะของโรคที่เหมาะสมจะเก็บตัวอย่างรอยโรคผิวหนังมากที่สุดคือ ขณะที่กำลังแสดง active lesions ซึ่งหากมีการรับการรักษามาก่อนหน้านี้แล้ว ควรหยุดการรักษาทั้ง corticosterioids และ antibiotics ทั้งหมดล่วงหน้า 2-3 สัปดาห์ก่อนทำการเก็บตัวอย่างผิวหนัง เพื่อให้รอยโรคกลับมาตามที่ควรจะเป็น และไม่ถูกบดบังจากการได้รับยาบรรเทาอาการ

- การเก็บตัวอย่างด้วย skin biopsy ไม่จำเป็นต้องวางยาสลบสัตว์ป่วยก็ได้ แต่ก็สามารถทำได้หากต้องการลดการเคลื่อนไหวของสัตว์หรือลดความเจ็บปวดจากการเก็บตัวย่างลง ยกเว้นต้องการเก็บตัวอย่างในบริเวณที่ไวต่อความรู้สึกมากๆ เช่น nasal planum หรือ paws ที่ควรวางยาสลบแบบ generalize anesthesia เพราะเจ็บปวดมาก

- ควรระบุตำแหน่งขอบของบริเวณที่จะเก็บด้วย permanent marker เพื่อระบุตำแหน่งที่ฉีด lidocaine เอาไว้ รวมทั้งวาดแนวขนด้วยปากกาลงบนผิวหนังเพื่อสะดวกในการแปลผลที่เกี่ยวข้องกับ hair follicle ว่าขนจะงอกออกไปในทิศทางใด (ใช้กรรไกรตัดขนออกโดยไม่ให้โดนผิวหนังบริเวณที่จะเก็บรอยโรคในสัตว์ที่มีขนยาว)

- ใช้ lidocaine 2% เพื่อทำ local anesthesia โดยสามารถผสมกับ sodium bicarbonate ในอัตราส่วน 10:1 เพื่อลดอาการ stinging sensation ที่เกิดจาก lidocaine ลงได้ และให้ใช้เข็มขนาด 25G ฉีดบริเวณล้อมรอบตำแหน่งที่จะเก็บตัวอย่าง ระวังอย่าฉีดเข้าไปในชั้น dermis เพราะอาจส่งผลเกิด artifact ได้ (dermal edema) และระวังอย่าฉีด lidocaine เข้าไปที่บริเวณตัวอย่างที่เก็บด้วย ปริมาณที่แนะนำให่ใช้ไม่เกิน (1)5mg/kgในสุนัข (2)2.5mg/kgในแมว และหากมีรอยโรคที่ต้องเก็บหลายตำแหน่งในสัตว์ขนาดเล็ก สามารถเจือจาง lidocaine กับ sterile saline ในอัตราส่วน 1:1 ได้เป็น 1%Lidocaine เพื่อลดปริมาณของ lidocaine ที่สัตว์จะได้รับลงได้ โดยที่ยังคงประสิทธิภาพลดความเจ็บปวดอยู่

 

Technique

- Biopsy punch นิยมใช้ขนาด 6 mm มากที่สุด ส่วนขนาด 4 mm จะเหมาะกับการเก็บตัวอย่างที่ pinnae, nasal planum หรือ footpads ของแมวและสุนัขขนาดเล็ก

- พยายามเก็บรอยโรคให้กินพื้นที่ของตัวอย่างที่ตัดมาให้มากที่สุด หรือหากรอยโรคมีขนาดเล็กก็ให้อยู่ตรงกลางของพื้นที่ที่ punch จะครอบตัดลงไป เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่จะเกิดขึ้นเมื่อห้องปฏิบัติการตัดแบ่งตัวอย่างเพื่อทดสอบแล้วไม่พบรอยโรคเพราะการเก็บเนื้อเยื่อที่กินพื้นที่ผิวหนังปกติมากเกินไป

- ให้ใช้ biopsy punch ใหม่ที่คมเสมอ เปลี่ยนใหม่สำหรับสัตว์ป่วยแต่ละตัว เพราะใบมีดที่ทื่อจะกดเนื้อเยื่อที่เก็บและทำให้เกิด artifact ส่งผลให้วินิจฉัยผิดได้

- กดใบมีดของ biopsy punch ลงตรงๆ เมื่อใบมีดตัดไปถึงชั้นของ subcutis จะรู้สึกว่าแรงต้านลดลงกว่าการตัดผ่าน dermis

- หมุนตัดใบมีดไปในทิศทางเดียวเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อตัวอย่างฉีกขาดเสียหาย

- ใช้ผ้าก็อสพับซับเลือดที่ออกมารอบๆรอยตัดแต่อย่าซับบนผิวหนังด้านบนที่มีรอยโรค

- เมื่อตัดถึงชั้น subcutis ให้ถอนใบมีดออกช้าๆ ใช้ tissue forceps คีบจับตัวอย่างอย่างเบามือและห้ามบีบหมุน (อาจใช้เข็มฉีดยาขนาด 25G ช่วยยกตัวอย่างขึ้น) และตัดแยกตัวอย่างด้านล่างที่ติดอยู่ด้วย iris scissors

- เย็บปิดแผลด้วย single cruciate suture โดยแผลที่เกิดจาก Biopsy punch 6 mm อาจใช้เพียงแค่ stitch เดียวเท่านั้น

 

Sample Submission

- 10%Formalin เป็นสารละลายที่นิยมใช้ในการเก็บรักษาตัวอย่างที่จะส่งตรวจ histopathology มากที่สุด และควรมีปริมาณของน้ำยาต่อขนาดของตัวอย่างอยู่ที่ 10:1 เพื่อให้มั่นใจว่าจะเพียงพอ

- สำหรับตัวอย่างที่มีขนาดใหญ่แนะนำให้เอาด้าน dermis คว่ำแปะบนไม้กดลิ้นสัก 30-60 วินาทีก่อนที่จะผลิกด้านตัวอย่างจุ่มลงในภาชนะบรรจุน้ำยา เพื่อช่วยไม่ให้ตัวอย่างห่องอตัวได้

- ควรแยกภาชนะของตัวอย่างที่มาจากคนละตำแหน่งรอยโรค หรือทำเครื่องหมายใดๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยได้ง่ายขึ้น

- เก็บประวัติของสัตว์ป่วยให้ครบถ้วน เช่น signalment, complehensive history(ทั้งก่อนและหลังได้รับการรักษา), examination findings, และ differentials ต่างๆส่งไปพร้อมกับตัวอย่าง โดยไม่ลืมที่จะบรรยายรอยโรคและบริเวณที่พบบนตัวสัตว์ไว้ด้วย

 

Incisional and excisional biopsy

สำหรับรอยโรคผิวหนังบางประเภท เช่น ulcers, vesicles และ bullae จะแนะนำให้เก็บตัวอย่างด้วยวิธี incisional หรือ excisional biopsy ด้วยใบมีดผ่าตัดแทนการใช้ biopsy punch เนื่องจากแรงกระทำที่เกิดจาก punch อาจทำลาย vesicles และ bullae ได้ รวมทั้งการเก็บด้วย punch จะได้เนื้อเยื่อปกติโดยรอบติดมาด้วยซึ่งอาจรบกวนหรือลวงผลการวินิจฉัยได้จาก

กระบวนการเตรียมตัวอย่างของห้องปฏิบัติการ รวมทั้ง สามารถใช้ incisional และ excisional biopsy ในรอยโรคที่มีความลึกเกินกว่าจะสามารถใช้ punch เก็บได้ เช่น panniculus หรือ tumors

Biopsy for Culture

สำหรับการเก็บตัวอย่างผิวหนังเพื่อส่งเพาะเชื้อ (culture) จะมีความแตกต่างจากการเก็บเพื่อส่งตรวจ histopathology กรณีตัวอย่างเช่น (1)Fungal disease (2)Unusual bacterial diseases (mycobacteriosis, bacterial pseudomycetoma, actinomycosis, actinobacillosis และ nocardiosis) (3)Fistular tracts โดย

- เตรียมพื้นที่ผิวหนังที่จะเก็บตัวอย่างด้วย sterile technique เพื่อลดการปนเปื้อนจาก surface bacteria

- เก็บตัวอย่างใน sterile container เช่น plain blood collection tube โดยใส่ sterile saline ลงไปเล็กน้อย

- ห้ามใช้ lidocaine ช่วย เพราะจะไปยับยั้ง gram-positive และ gram-negative bacteria, mycobacteria และ fungi รบกวนการวินิจฉัยของห้องปฏิบัติการได้

...............................................

ที่มา
1. Sarah Bartlett DVM,MS, DACVD : Dermatology Diagnostics : Cutaneous Biopsy, June 9, 2017 : https://todaysveterinarypractice.com/dermatology/dermatology-diagnostics-cutaneous-biopsy/

2. Dr Linda Chan and Dr Elizabeth Dawes-Higgs, October 2022 : Biopsy of the skin; the Australasian college of dermatologists; https://www.dermcoll.edu.au/atoz/biopsy-skin/

...............................................

#เครื่องมือสัตวแพทย์​ #คลินิกสัตวแพทย์​ #โรงพยาบาลสัตว์​ #อุปกรณ์สัตว์เลี้ยง​ #อุปกรณ์สัตวแพทย์​ #BEC​ #becvet​ #BECpremium  #อุปกรณ์สัตว์เลี้ยง#อุปกรณ์สัตวแพทย์ #สัตว์เลี้ยง #การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อสัตว์  #BiopsyPunch

Share this entry