Sutures and Suture selection
ลักษณะและความแตกต่างของวัสดุเย็บ
Suture Characteristics
วัสดุเย็บในอุดมคติต้องมีคุณสมบัติคือ ผูกจับได้ถนัดมือ ก่อให้เกิดปฏิกิริยาของร่างกายน้อย ยับยั้งการเกิดแบคทีเรียผูกปมได้แน่นหนามั่นคง ไม่ทำให้เนื้อเยื่อหดตัว ไม่ดูดซับของเหลว(noncapillary action) ไม่ก่อให้เกิดการแพ้, ก่อมะเร็ง,ก่อให้เกิดสภาพแม่เหล็ก และถูกดูดซึมได้โดยไม่ก่อให้เกิดปฏิกิริยาต่อร่างกายภายหลังจากที่เนื้อเยื่อรักษาตัวเองเรียบร้อยแล้วแต่เป็นที่น่าเสียดายที่วัสดุเย็บในอุดมคตินั้นไม่มีอยู่จริง อย่างไรก็ตาม ศัลยแพทย์และศัลยสัตวแพทย์นั้นจำเป็นต้องเลือกวัสดุเย็บที่มีความใกล้เคียงกับวัสดุเย็บในอุดมคติเพื่อใช้ในการผ่าตัดและเย็บติดเนื้อเยื่อนั้น ด้วยความหลากหลายของวัสดุเย็บเองรวมทั้งชนิดของเข็มที่ต้องใช้ควบคู่กัน
Suture size
ขนาดของวัสดุเย็บที่ดีคือมีขนาดเล็กที่สุดที่สามารถจะรับแรงดึงของเนื้อเยื่อที่เป็นแผลนั้นได้ รวมทั้งไม่ก่อให้เกิดความเสียหายเมื่อวัสดุนั้นเคลื่อนผ่านเนื้อเยื่อ รวมทั้งให้มีปริมาณน้อยที่สุดที่อยู่เป็นสิ่งแปลกปลอมในร่างกายวัสดุเย็บนั้นจะต้องไม่แข็งแรงไปกว่าเนื้อเยื่อที่ถูกเย็บโดยหน่วยที่ใช้เรียกขนาดของวัสดุเย็บที่นิยมใช้กันคือ หน่วย USP (United States Pharmacopeia) ซึ่งแสดงขนาด (dimension) ของวัสดุเย็บตั้งแต่ละเอียดที่สุดไปถึงหยาบที่สุดโดยขนาดของวัสดุเย็บที่เล็กสุดคือ USP 10-0 และ ขนาดใหญ่ที่สุดคือ USP 7
มาตรฐานของ USP ที่ใช้สำหรับ Catgut นั้นแตกต่างจากที่ใช้กับวัสดุเย็บชนิดอื่นๆ โดยขนาดที่เล็กกว่าแสดงถึงความสามารถในการรับแรง (tensile strength)ที่น้อยกว่า สำหรับวัสดุเย็บที่เป็นสเตนเลส (stainless steel) จะแสดงหน่วยเป็นเมตริก (metric) หรือ USP หรือ BandS (Brown and Sharpe) wire gauge ก็ได้
Flexibility
ความยืดหยุ่นของวัสดุเย็บขึ้นอยู่กับความแข็งแรงที่ทนต่อการบิดหมุน (torsional stiffness) และขนาดเส้นผ่านกลาง (diameter) ซึ่งส่งผลต่อความสะดวกในการผูกจับและการใช้งานของวัสดุเย็บนั้น วัสดุเย็บที่มีความยืดหยุ่นมากจะเหมาะต่อการใช้เพื่อผูกเส้นเลือด (ligating vessel) หรือการใช้เพื่อเย็บแบบ continuoussuture patterns ส่วนวัสดุเย็บที่มีความยืดหยุ่นน้อยกว่า เช่น ลวด (wire) จะไม่สามารถใช้ผูกเส้นเลือดที่มีความเล็ก ไนลอนและ catgut จะค่อนข้างแข็งที่จะใช้เย็บมากกว่า silk และ braided polyester sutures (Vitafil) จะมีความแข็งปานกลาง
Surface characteristics and coating
ผิวสัมผัสภายนอกของวัสดุเย็บและการเคลือบผิวภายนอกจะส่งผลต่อการใช้งานที่วัสดุต้องเคลื่อนผ่านเนื้อเยื่อที่อาจก่อให้เกิดการระคายเคือง วัสดุเย็บที่ขรุขระจะก่อให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อมากกว่าวัสดุเย็บที่มีผิวเรียบซึ่งจะเห็นความแตกต่างชัดเจนโดยเฉพาะในการทำศัลยกรรม “ตา” อย่างไรก็ตาม วัสดุเย็บที่มีผิวเรียบก็มีข้อด้อยตรงที่ต้องการความตึงมากเพื่อให้แน่ใจว่าวัสดุเย็บนั้นจะแข็งแรงเพียงพอต่อเนื้อเยื่อนั้นและมีความมั่นคงของปมที่มัดน้อยกว่าวัสดุเย็บที่ขรุขระ วัสดุเย็บที่เป็นชนิดถัก (braided materials) จะมีความขรุขระมากกว่าวัสดุเย็บที่เป็นเส้นเดี่ยว (monofilament) วัสดุเย็บที่เป็น braided จึงมีการเคลือบผิวเพื่อลดการเกิด Capillarity และ ทำให้ผิวภายนอกเรียบขึ้น สารที่ใช้เช่น Teflon, silicone, wax, paraffin-wax และ calcium stearate
Capillarity
คือกระบวนการที่ของเหลวและแบคทีเรียเคลื่อนตัวเข้าไปอยู่ระหว่างเนื้อของวัสดุเย็บชนิด multifilament fibers เนื่องจาก neutrophils และ macrophages มีขนาดใหญ่เกินกว่าที่จะสามารถเข้าไประหว่างเนื้อของวัสดุเย็บได้ ทำให้เกิดการติดเชื้อคงค้างอยู่โดยเฉพาะวัสดุเย็บชนิดไม่ละลาย (nonabsorbable sutures) และวัสดุเย็บทุกชนิดที่เป็น multifilaments จะก่อให้เกิด capillarity นี้ ดังนั้น การเลือกใช้วัสดุเย็บชนิด monofilament หรือ multifilament ที่มีการ coated ภายนอกไว้ จะช่วยลดการเกิด capillarity ของวัสดุเย็บลงได้ และ ไม่แนะนำให้ใช้วัสดุเย็บที่เสี่ยงต่อการเกิด capillarity ในบริเวณที่มีการปนเปื้อนหรือมีการติดเชื้อ
Knot tensile strength
เป็นค่าที่ได้รับการวัดในหน่วยปอนด์ว่าวัสดุเย็บที่มัดปมไว้สามารถรับแรงได้สูงสุดก่อนที่จะขาด โดยที่วัสดุเย็บควรจะมีความแข็งแรง (tensile strength) เพียงพอต่อเนื้อเยื่อที่ใช้งาน แต่จะต้องไม่มากกว่าความแข็งแรงของเนื้อเยื่อนั้น
Relative knot security
ความสามรถในการรับน้ำหนักเทียบกับ tensile strength ของวัสดุเย็บนั้นเอง Relative knot security คือความสามารถรับน้ำหนักก่อนที่ปมคลายหรือขาดในขณะที่วัสดุเย็บเป็นวง(loop) ในขณะที่ tensile strength ของวัสดุเย็บคือความสามารถ ในการรับน้ำหนักก่อนที่จะคลายปมหรือปมขาดในขณะที่วัสดุเป็นเส้นตรง
Specific Suturing Materials
วัสดุเย็บแบบ monofilament นั้นคือวัสดุเส้นเดี่ยว ขรุขระน้อยกว่า multifilament และไม่มีช่องว่างของเนื้อวัสดุที่เป็นแหล่งหลบซ่อนของแบคทีเรีย แต่การจับผูกจะยากกว่า รวมทั้งระวังการเกิดรอยบากจากการใช้ needle holder หรือ forceps ที่ทำให้วัสดุเย็บนั้นมีความแข็งแรงน้อยลง ในขณะที่ multifilament นั้นจะประกอบด้วยวัสดุหลายเส้นมาบิดหมุนหรือถักเข้าด้วยกัน ทำให้มีความยืดหยุ่นและโค้งงอได้ง่ายกว่า monofilament โดยที่ multifilament อาจจะมีการ coated เพื่อลดความขรุขระและทำให้มันสามารถผูกจับได้โดยง่าย
Absorbable suture materials
วัสดุเย็บชนิดละลาย เช่น catgut, polyglycolic-acid (PGA), polyglactin 910, polydioxanone, polyglyconate, และ poliglecaprone 25 จะสูญเสีย
tensile strength ภายใน 60 วันและสลายไปเนื่องจากกระบวนการ Phargocytosis หรือ Hydrolysis ไปนั่นเอง โดยระยะเวลาของการสูญเสีย tensile strength และ Absorption time นั้นจะแตกต่างกันไปตามแต่ละชนิดของวัสดุเย็บ
Catgut (surgical gut)
คำว่า Catgut นั้นมาจากคำว่า “kitgut” หรือ “kitstring” (เชือกที่ใช้กับว่าวหรือเครื่องดนตรีประเภทเครื่องสายเช่น ไวโอลิน) เนื่องจากความสับสนในชื่อทำให้หลายคนเข้าใจว่า kit คือ young cat (kitten) จึงทำให้ชื่อกลายเป็น catgut โดยที่ความจริงแล้ว catgut นั้นได้มาจาก submucosa ของลำไส้แกะ หรือ serosa ของลำไส้วัว โดยที่ 90% ของมันประกอบด้วย collagen ซึ่งจะถูกทำลายด้วยกระบวนการ phagocytosis ซึ่งนี่เป็นสาเหตุที่ทำให้ catgut ก่อให้เกิดการอักเสบของร่างกายมากกว่าวัสดุเย็บชนิดอื่นๆ นั่นเอง
.jpg)
Plain Catgut จะสูญเสียความแข็งแรงอย่างรวดเร็วหลังจากที่อยู่ในร่างกาย ในขณะที่ Chromic catgut ที่ได้รับการเติม chromic salt เพื่อเชื่อม collagen fiber เข้าด้วยกันจะใช้เวลาในการสลายนานกว่ารวมทั้งลดการก่อการอักเสบได้ดีกว่า Plain Catgut นอกจากนั้น Catgut จะถูกทำลายได้ไวขึ้นในบริเวณที่มีการติดเชื้อหรือมีสาร digestive enzymes รวมทั้งในสภาวะร่างกายที่เป็น Catabolic รวมทั้งปมวัสดุเย็บจะลื่นง่ายเมื่อเปียก
Synthetic absorbable materials
วัสดุเย็บในกลุ่มนี้เช่น polyglycolic acid (PGA), polyglactin 910, polydioxanone, polyglyconate, และ poliglecaprone 25 โดยจะถูกย่อยสลายด้วย Hydrolysis
- Polyglycolic acid จะเกิดจากการถักรวมกันของเส้นไหมที่สังเคราะห์จาก polyglycolic acid tensile strength ลดลง35% เมื่อผ่านไป 14 วัน และ ลดไป 65% ที่ 21 วันพบวัสดุเย็บชนิดนี้ทั้งแบบ coated และ non coated
- Polyglactin 910 เป็น multifilament suture ที่สังเคราะห์จากสารประกอบรวมกันของ lactide, glycolide และ polyglactin 370 ซึ่งจะมีการ coated ด้วยสาร calcium stearate tensile strength ลดลงในอัตราเร็วพอๆกับ Poly-glycolic acid
- Polydioxanone และ Polyglyconate เป็น monofilament suture ซึ่งจะมีระยะ tensile strength ที่นานกว่า poly-glycolic acid และ polyglactin 910 tensile strength ลดลง 14% ที่ 14 วัน และ ลดไป 31% ที่ 42 วัน Complete absorption ที่ 6 เดือน โดยพบความเกี่ยวโยงของความผิดปกติ Calcinosis circumscripta กับการใช้วัสดุเย็บ poly-dioxanone
- Polydioxanone และ Polyglyconate เป็น monofilament suture ซึ่งจะมีระยะ tensile strength ที่นานกว่าpolygly-colic acid และ polyglactin 910 tensile strength ลดลง 14% ที่ 14 วัน และ ลดไป 31% ที่ 42 วัน Complete absorption ที่ 6 เดือนโดยพบความเกี่ยวโยงของความผิดปกติ Calcinosis circumscripta กับการใช้วัสดุเย็บpolydioxanone
- Poliglecaprone 25 เป็นวัสดุเย็บสังเคราะห์ใหม่ที่มีความยืดหยุ่น และเป็นวัสดุเย็บ monofilament ที่ไม่ถูกย้อม (undyed) เนื่องจากวัสดุเย็บไม่แข็งกระด้าง (lack of stiffness) คลายรูปทรงจากบรรจุภัณฑ์ได้ดี (less memory) และมีความแข็งแรงเริ่มต้น (initial tensile strength) สูงกว่าวัสดุเย็บอื่นในขนาดเดียวกัน ทำให้สามารถเลือกใช้วัสดุเย็บชนิดนี้ในขนาดที่เล็กลงกว่าเดิมได้ที่ 1 หรือ 2 ระดับ
Absorbable suture กระตุ้นปฏิกิริยาของร่างกายน้อยและมีระยะเวลาที่สูญเสีย tensile strength และAbsorption time ที่ค่อนข้างคงที่ในแต่ละเนื้อเยื่อที่ใช้งาน โดยที่การติดเชื้อและการสัมผัสกับ digestive enzymes ไม่ค่อยส่งผลต่ออัตราการสลายของวัสดุเย็บมากนัก
Nonabsorbable Suture Materials
Organic nonabsorbable materials Silk คือวัสดุเย็บที่เป็นตัวแทนของกลุ่มนี้ เป็น braided multifilament suture ที่ได้จากเส้นไหมของหนอนชนิดพิเศษ และมีทั้งรูปแบบทั้ง coated และ uncoated โดยที่ silk มีคุณสมบัติที่สามารถผูกจับได้ง่ายและนิยมใช้ในการผ่าตัดCardiovascular procedure แต่ไม่สามารถคง tensile strength ภายหลังจาก 6 เดือนและไม่แนะนำให้ใช้ในการทำ vascular grafts รวมทั้งต้องระวังการใช้ในบริเวณที่มีการติดเชื้อหรือปนเปื้อน โดยมีข้อมูลว่า silk เพียงเส้นเดียวสามารถลดจำนวนของเชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อจาก 10 เหลือเพียง 10
Synthetic nonabsorbable materials วัสดุเย็บที่ไม่ละลายนี้มีทั้งชนิด multifilament (เช่น polyester หรือ coated caprolactam) และ monofilament (เช่น polypropylene, polyamide, polyolefins, หรือ polybutester) โดยส่วนใหญ่แล้ววัสดุเย็บกลุ่มนี้จะกระตุ้นปฏิกิริยาจากร่างกายต่ำ แต่วัสดุเย็บที่มีแกนด้านในและปลอกหุ้มด้านนอก (inner core และ outer sheath) เช่น supramid ไม่แนะนำให้ใช้กับเนื้อเยื่อภายในเนื่องจากเมื่อ outer sheath ถูกสลายแล้วจะทำให้แบคทีเรียเข้าไปสะสมอยู่ที่ inner core
Metallic sutures คือ stainless steel ที่มีทั้งแบบเส้นเดี่ยว และ แบบหลายเส้นบิดหมุนรวมกัน (multifilament twisted wire) กระตุ้นปฏิกิริยาของร่างกายต่ำมาก แต่ ส่วนปลายปมของวัสดุเย็บนี้จะก่อให้เกิดการอักเสบค่อนข้างมาก มีแนวโน้มที่จะตัดเนื้อเยื่อรอบๆหรือแตกออกเป็นชิ้นเล็กๆและเคลื่อนตัวออกไปจากตำแหน่งเดิม (migrate) แต่ก็มีข้อดีที่มีความคงตัวในบริเวณที่มีความปนเปื้อน รวมทั้งมีความมั่นคงของปมสูงและสร้างปฎิกิริยาต่อร่างกายต่ำ
...................................................
บทความโดย : สพ.ญ.พิชญาภา ชมแก้ว
#BEC #becvet #เครื่องมือสัตวแพทย์ #อุปกรณ์สัตวแพทย์
Share this entry